介護保険関係の申請・届出の際にご利用ください。
なお、同様の様式を長寿介護課窓口にもご用意しています。
記入方法等ご不明な点は長寿介護課までお問合せ下さい。
※各種手続きは、電子メール・郵送での申請・届出はできません。

(※窓口に来られない方は電話にてご相談ください)

※負担限度額認定申請書：郵送申請可

病院等の中における介助（院内介助）は基本的には院内のスタッフにより対応されるべきものとされていますが、利用者の状況等に特段の事情がある場合には、適切なケアマネジメントのうえ介護保険サービスとして利用できる場合があります。