介護保険申請書等ダウンロード

介護保険関係の申請・届出の際にご利用ください。

なお、同様の様式を長寿介護課窓口にもご用意しています。

記入方法等ご不明な点は長寿介護課までお問合せ下さい。

※各種手続きは、電子メール・郵送での申請・届出はできません。

 

1．介護認定申請関係 (※窓口に来られない方は電話にてご相談ください)

2．住宅改修関係

3．福祉用具購入関係

4．その他

 

　　　　

介護認定申請関係

（1）要介護・要支援【新規・転入・更新】認定申請書.xlsx [44KB xlsxファイル] 

 記入例(表面).pdf [130KB pdfファイル]  記入例(裏面).pdf [124KB pdfファイル] 

（2）区分変更申請書 [42KB xlsxファイル] 

（3）認定等取消申請書 [43KB docファイル] 

（4）被保険者証等再交付申請書 [59KB xlsファイル] 

 

住宅改修関係

（1）住宅改修申請書.docx [25KB docxファイル] 

記入例.pdf [184KB pdfファイル] 

（2）住宅改修理由書.xls [44KB xlsファイル] 

（3）住宅改修承諾書.docx [13KB docxファイル] 

 

 

福祉用具購入関係

 （1）福祉用具購入費申請書.docx [24KB docxファイル] 

 （2）軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付確認申出書.xlsx [15KB xlsxファイル] 

 

 

その他

・負担限度額認定申請書.xlsx [41KB xlsxファイル]  （郵送申請可）

・同居家族がいる場合の生活援助サービス利用申出書.xlsx [15KB xlsxファイル] 

・要介護認定有効期間の半数を超える短期入所利用申請書.xlsx [15KB xlsxファイル] 

・居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書.xls [108KB xlsファイル] 

・介護保険料納付額確認申請書.docx [15KB docxファイル] 

 

 

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長寿介護課/介護保険班

  • 電話番号：0223-34-1437
  • FAX番号：0223-34-1361
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