介護保険申請書等ダウンロード
介護保険申請書等ダウンロード
介護保険関係の申請・届出の際にご利用ください。
なお、同様の様式を長寿介護課窓口にもご用意しています。
記入方法等ご不明な点は長寿介護課までお問合せ下さい。
※各種手続きは、電子メール・郵送での申請・届出はできません。
1.介護認定申請関係 (※窓口に来られない方は電話にてご相談ください)
介護認定申請関係
(1)要介護・要支援【新規・転入・更新】認定申請書.xlsx [43KB xlsxファイル]
記入例(表面).pdf [191KB pdfファイル] 記入例(裏面).pdf [124KB pdfファイル]
(2)区分変更申請書.xlsx [42KB xlsxファイル]
(3)認定等取消申請書.doc [45KB docファイル]
(4)被保険者証等再交付申請書.xls [59KB xlsファイル]
住宅改修関係
(1)住宅改修申請書.docx [25KB docxファイル]
(3)住宅改修承諾書.docx [13KB docxファイル]
福祉用具購入関係
(1)福祉用具購入費申請書.docx [24KB docxファイル]
(2)軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付確認申出書.xlsx [15KB xlsxファイル]
その他
・負担限度額認定申請書.xlsx [41KB xlsxファイル] (郵送申請可)
・同居家族がいる場合の生活援助サービス利用申出書.xlsx [15KB xlsxファイル]
・要介護認定有効期間の半数を超える短期入所利用申請書.xlsx [15KB xlsxファイル]
・居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書.xls [88KB xlsファイル]
・介護保険料納付額確認申請書.docx [15KB docxファイル]
