様式第４号(第１２条関係)

　　年　　月　　日

亘理町長　　　　　　　　殿

補助対象者　　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　㊞

補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　指令第　　　号で交付決定のあった亘理町脱炭素まちづくり推進設備等導入促進事業補助金を下記のとおり請求します。

記

１．補助金請求額　　　　金　　　　　　　　　円

　　２．補助金の振込先
金融機関名	　　　　　　　銀行・農協　　　　　　　　本店・支店
　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　　支所・出張所	
口座種別	普通　　当座	口座番号		
口座名義人	ﾌﾘｶﾞﾅ	

【添付書類】
(1)　振込口座通帳等の写し（口座番号・支店名・名義人が確認できるもの）
　　（ゆうちょ銀行の場合、振込用口座番号７桁を記載）