第三者行為とは

交通事故や暴力行為など、加害者(第三者)の行為によるケガの治療に保険証を使う場合には、保険者(町)への届出が義務づけられています。
本来、被害者に過失がない限り、加害者が医療費の全額を負担することになりますが、保険証を使い窓口で支払った一部負担金以外の医療費(保険給付分)は、医療機関から保険者(町)に請求がきます。
その場合は、町が加害者に代わり一度立て替えて支払い、後日、加害者へ請求します。

ご注意ください!

  • すでに加害者から治療費を受け取っている場合には、国民健康保険を使うことはできません
  • 自転車やバイクでの事故も、届出が必要です
  • 自損事故や自殺未遂などは第三者の行為ではありませんが、保険給付を受けるためには傷病の届出が必要です
  • 「子ども医療費助成受給者証」、「母子父子医療費助成受給者証」、「重度心身障害者医療費助成受給者証」は使えません
  • 「国民健康保険限度額適用認定証」を使用した場合でも、給付内容に事故分の診療が含まれている際には、その診療代は自己負担となりますので、後日、被保険者に請求します

次の場合は国民健康保険が使えません

  • 雇用者が負担すべきもの。労働災害対象の事故
  • 犯罪行為や故意の事故
  • 飲酒運転や無免許運転など法令違反の事故

医療費は加害者負担が原則です

第三者の行為による医療費は、被害者に過失がない限り、加害者が全額負担することが原則です。
被害者にも過失があった際には、その過失割合により、医療費の負担金額を計算します。

示談する前に相談を

加害者との話し合いにより示談が成立した場合、示談の内容が優先されるため、国民健康保険が医療機関に支払った医療費を、加害者に請求できなくなることがあります。
その場合には、被害者へ請求することとなりますので、ご注意ください。
なお、示談する際には、事前に保険者(町)へ連絡するとともに、示談の内容に、国民健康保険からの求償分を加害者が支払う旨の内容を盛り込むようにしてください。
また、示談が成立した際には、速やかに、示談書の写しを保険者(町)へ提出してください。

届出の根拠法令

国民健康法第64条
国民健康保険法施行規則第32条の6

第三者行為に関するQ&A
Q1.届出はなぜ必要なのでしょうか?

保険証を使い治療を受けると、かかった医療費のうち、窓口にて支払う分以外は、医療機関から国民健康保険に請求がきます。
第三者の行為による傷病の治療費は、被害者に過失がない限り、加害者の全額負担が原則で、国民健康保険が立て替えた治療費を加害者へ請求するために届出が必要です。
次の行為に該当する際には必ず届出をしてください。

  • 交通事故
  • 暴力行為(けんか)
  • 他人の飼い犬にかまれた
  • 自損事故、自殺未遂、自傷行為(保険給付を受けるためには傷病の届出が必要)
Q2.ケガをしても保険証が使えないことはありますか?

酒酔い運転や無免許運転、故意に負傷した場合など、ケガの原因によっては保険証が使えない場合があります。
※医療機関の診療報酬明細書にはケガの原因までは記載されていないため、傷病名から判断し、「事故照会書」を郵送する場合があります。

Q3.病院の窓口で「保険証が使えるか役場に確認してください」と言われました。なぜでしょう?

第三者の行為による傷病の治療に保険証を使う際には、保険者へ届け出ることが義務づけられています。
傷病の原因によっては使用できませんが、医療機関では、その判断ができませんので、必ず届け出るようにしてください。

Q4.保険会社に任せていても届出が必要でしょうか?

国民健康保険で治療を受ける場合には、保険者への届出が義務づけられています。
保険会社が代理で届出することもできます。

Q5.相手のいない事故だけど、届出が必要でしょうか?

自損事故の場合でも、保険給付を受けるためには傷病の届出をしてください。
※医療機関の診療報酬明細にはケガの原因までは記載されず、個人情報であることから医療機関への問い合わせも難しくなります。
自損事故の場合でも、本人の過失や事故原因によっては保険証が使えない場合もありますので、必ず届出をしてください。

Q6.自分が悪いので、相手には請求してもらいたくないのですが。

一概にすべて請求しているわけではありません。届出の内容に基づき、過失・事故の状況を精査したうえで請求しています。

Q7.その場で話し合い別れたため、相手の名前などは分からないのですが。

示談が成立しているとみなし、国民健康保険で治療を受けることはできません。
安易に自分で判断せず、その後治療を要する状況を想定し、相手の氏名・住所・連絡先・保険会社・任意保険の加入の有無などを確認しましょう。
※届出により、国民健康保険が使用できる場合がありますので、必ず連絡してください。

Q8.仕事中のケガは保険証が使えないのでしょうか?

仕事中のケガは、労働災害保険(労災)の対象になるので、国民健康保険で治療を受けることはできません。
ただし、自営業または仕事中のケガであっても、労災の対象にならない場合は、届出により国民健康保険にて治療を受けることができます。

Q9示談後も痛みが続くので病院に行きたいのですが、保険証は使ってよいのでしょうか?

今後の治療費を含む示談を結んだ場合、国民健康保険で治療を受けることはできません。
※示談金には、窓口で支払う分と国民健康保険で立て替える分が含まれています。
示談後に国民健康保険を使って治療を受けた場合には、国民健康保険で立て替える分を二重に取得したことになりますので、返還が生じます。
※示談成立前に国民健康保険が立て替えた医療費は、相手側へ請求しますが、示談後に国民健康保険が立て替えた医療費は、被保険者に請求します。
示談をする前に、必ず健康推進課に連絡するとともに、完治していない場合には、示談書に「保険者負担分の医療費を加害者が保険者に賠償する」などの但し書きを入れるようにしてください。

Q10.自転車同士、自転車と歩行者の事故も届出が必要なのでしょうか?

これらの場合でも、相手がある事故なので届出が必要です。
その後治療を要する状況なども考慮し、相手の氏名・住所・連絡先・加入していれば保険会社名なども確認しましょう。

国民健康保険の医療費は、みなさんが負担している保険税から支払われています。
医療費の増加は、保険税の引き上げにもつながります。
そのためにも、加害者負担が原則の第三者の行為による傷病の治療に保険証を使う際には、必ず届出をお願いします。
 
 

届出様式
第三者行為による被害届.docx [24KB docxファイル] 

関連サイト
宮城県国保連合会ホームページ