介護保険申請書等ダウンロード

介護保険関係の申請・届出の際にご利用ください。

なお、同様の様式を長寿介護課窓口にもご用意しています。

記入方法等ご不明な点は長寿介護課までお問合せ下さい。

※各種手続きは、電子メール・郵送での申請・届出はできません。

 

1.介護認定申請関係 (※窓口に来られない方は電話にてご相談ください)

2.住宅改修関係

3.福祉用具購入関係

4.その他

 

    

介護認定申請関係

(1)要介護・要支援【新規・転入・更新】認定申請書.xlsx [43KB xlsxファイル] 

    記入例(表面).pdf [191KB pdfファイル]  記入例(裏面).pdf [124KB pdfファイル] 

(2)区分変更申請書.xlsx [42KB xlsxファイル] 

(3)認定等取消申請書.doc [45KB docファイル] 

(4)被保険者証等再交付申請書.xls [59KB xlsファイル] 

 

住宅改修関係

(1)住宅改修申請書.docx [25KB docxファイル] 

      記入例.pdf [184KB pdfファイル] 

(2)住宅改修理由書.xls [44KB xlsファイル] 

(3)住宅改修承諾書.docx [13KB docxファイル] 

 

 

福祉用具購入関係

 (1)福祉用具購入費申請書.docx [24KB docxファイル] 

 (2)軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付確認申出書.xlsx [15KB xlsxファイル] 

 

 

その他

 ・負担限度額認定申請書.xlsx [41KB xlsxファイル] (郵送申請可)

・同居家族がいる場合の生活援助サービス利用申出書.xlsx [15KB xlsxファイル] 

・要介護認定有効期間の半数を超える短期入所利用申請書.xlsx [15KB xlsxファイル] 

・居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書.xls [88KB xlsファイル] 

・介護保険料納付額確認申請書.docx [15KB docxファイル]