指定申請

指定（更新）申請をする場合は、以下の手続きが必要となります。

事業開始予定から1ヶ月前まで（土日祝日を除く）に必要書類を福祉課高齢者支援班へ提出して下さい。

※事業所の新規開設にあたっては、指定申請の前に事前協議の手続きが必要です。

※提出書類等に不備がある場合は申請を受理できません。また、必要に応じて現地調査を行いますので、日程に余裕を持って提出して下さい。

　（1）介護保険法に基づく指定申請

　（2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出　※様式は3月中に更新予定です。

　（3）業務管理体制の整備に関する届出　　※様式は3月中に更新予定です。

指定申請　添付書類一覧 [111KB pdfファイル] 

地域密着型サービス事業・居宅介護支援事業　指定申請書（様式第1号） [30KB xlsxファイル]

介護予防・日常生活支援総合事業　指定申請書（様式第1号） [21KB xlsxファイル] 

※指定申請書は裏面がありますので、内容をご確認のうえ両面印刷してください。

※付表や参考様式は_こちら_

 

指定更新申請

介護保険法の指定の有効期限は6年間と定められており、引き続き指定を希望する場合は 

指定の有効期間満了日の1ヶ月前までに必要書類を福祉課高齢者支援班へ提出して下さい。

※提出書類等に不備がある場合は申請を受理できません。また、必要に応じて現地調査を行いますので、日程に余裕を持って提出して下さい。

指定更新申請　添付書類一覧 [111KB pdfファイル] 

地域密着型サービス事業・居宅介護支援事業　指定更新申請書（様式第7号） [20KB xlsxファイル] 

介護予防・日常生活支援総合事業　指定更新申請書（様式第6号） [18KB xlsxファイル] 

 

 変更届出

 指定を受けた内容に変更が生じた場合、事後10日以内に必要書類を福祉課高齢者支援班へ提出して下さい。

変更届出書　添付書類一覧 [89KB pdfファイル] 

地域密着型サービス事業・居宅介護支援　変更届出書（様式第4号） [23KB xlsxファイル] 

介護予防・日常生活支援総合事業　変更届出書（様式第3号） [17KB xlsxファイル] 

 

 介護給付費算定に係る体制等変更届出書

介護給付費算定に係る体制に変更があった場合は届出を行う必要があります。

加算等の変更の届出をした場合、算定開始月は下記のとおり取り扱われます。

訪問・通所系サービス（施設・居住系サービス以外）

毎月15日以前に届出　＝　翌月から算定

毎月16日以後に届出　＝　翌々月から算定

施設・居住系サービス

届出が受理された日の翌月から算定（月の初日の場合はその月から算定）

 

 廃止（休止）届出

 事業を廃止（休止）しようとする場合は、廃止（休止）予定日の1ヶ月前までに必要書類を福祉課高齢者支援班へ提出して下さい。

地域密着型サービス事業・居宅介護支援　廃止・休止届出書（様式第5号） [24KB xlsxファイル] 

介護予防・日常生活支援総合事業　廃止・休止届出書（様式第4号） [15KB xlsxファイル] 

 

再開届出 

休止していた事業を再開する場合は、事後10日以内に必要書類を提出して下さい。

地域密着型サービス事業・居宅介護支援　再開届出書（様式第6号） [21KB xlsxファイル] 

介護予防・日常生活支援総合事業　再開届出書（様式第5号） [14KB xlsxファイル] 

 【添付資料】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）

 

 付表及び参考様式

  付表 

 ※該当する施設の付表を添付してください。

【地域密着型サービス事業・居宅介護支援事業】　　　　　

付表2-1　認知症対応型通所介護事業所（単独型） [23KB xlsxファイル] 

付表3　小規模多機能型居宅介護事業所 [32KB xlsxファイル] 

付表4　認知症対応型共同生活介護事業所 [23KB xlsxファイル] 

付表9　地域密着型通所介護事業所 [19KB xlsxファイル] 

付表10　居宅介護支援事業所 [21KB xlsxファイル] 

付表11　介護予防支援事業所 [21KB xlsxファイル] 

【介護予防・日常生活支援総合事業】

付表1-1、1-2　訪問介護相当サービス事業所 [27KB xlsxファイル] 

付表2-1、2-2　通所介護相当サービス事業所 [35KB xlsxファイル] 

 

  参考様式

 参考様式1（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表） [17KB xlsxファイル] 

参考様式2（管理者経歴書） [17KB xlsxファイル] 

参考様式3（平面図） [12KB xlsxファイル] 

参考様式4（設備等一覧表） [12KB xlsxファイル] 

参考様式5（利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要） [11KB xlsxファイル] 

参考様式6（介護保険法各条項の規定に該当しない旨の誓約書）※該当する事業の様式を使用してください。

6-1地域密着型サービス事業（法第78条の2第4項） [26KB docxファイル] 

6-2地域密着型介護予防サービス事業（法第115条の12第2項） [29KB docxファイル] 

“介護予防・日常生活支援総合事業（第”115条の45の5第2項）“

6-3居宅介護支援事業（法第79条第2項） [26KB docxファイル] 

参考様式7（当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧） [11KB xlsxファイル]