指定申請

指定（更新）申請をする場合は、以下の手続きが必要となります。

事業開始予定から1ヶ月前まで（土日祝日を除く）に必要書類を福祉課高齢者支援班へ提出して下さい。

※事業所の新規開設にあたっては、指定申請の前に事前協議の手続きが必要です。

※提出書類等に不備がある場合は申請を受理できません。また、必要に応じて現地調査を行いますので、日程に余裕を持って提出して下さい。

　（1）介護保険法に基づく指定申請

　（2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出

　（3）業務管理体制の整備に関する届出　　

地域密着型サービス事業・居宅介護支援事業　指定申請書（様式第1号） [30KB xlsxファイル]

介護予防・日常生活支援総合事業　指定申請書（様式第1号） [21KB xlsxファイル] 

※指定申請書は裏面がありますので、内容をご確認のうえ両面印刷してください。

※添付書類は下記一覧表をご確認のうえ、添付漏れのないようお願いいたします。

　地域密着型サービス事業・居宅介護支援事業　指定添付書類一覧.pdf [108KB pdfファイル] 

　介護予防・日常生活支援総合事業　指定添付書類一覧.pdf [84KB pdfファイル] 

※付表や参考様式は_こちら_

 

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

新たに指定申請をする場合、又は既に届出している内容に変更があった場合は(1)に(2)を添付して届出を行う必要があります。

(1)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

地域密着型サービス事業・居宅介護支援.xlsx [26KB xlsxファイル] 

介護予防・日常生活支援総合事業.xlsx [24KB xlsxファイル] 

(2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

地域密着型サービス事業・居宅介護支援.xlsx [35KB xlsxファイル] 

介護予防・日常生活支援総合事業.xlsx [34KB xlsxファイル]  

 ※加算等の変更補届出をした場合、算定開始月は下記のとおり取り扱われます。

【訪問・通所系サービス（施設・居住系サービス以外）】

毎月15日以前に届出＝翌月から算定

毎月16日以後に届出＝翌々月から算定

【施設・居住系サービス】

届出が受理された日の翌月から算定（月の初日の場合はその月から算定）

 

指定更新申請

介護保険法の指定の有効期限は6年間と定められており、引き続き指定を希望する場合は 

指定の有効期間満了日の1ヶ月前までに必要書類を福祉課高齢者支援班へ提出して下さい。

※提出書類等に不備がある場合は申請を受理できません。また、必要に応じて現地調査を行いますので、日程に余裕を持って提出して下さい。

地域密着型サービス事業・居宅介護支援事業　指定更新申請書（様式第7号） [20KB xlsxファイル] 

介護予防・日常生活支援総合事業　指定更新申請書（様式第6号） [18KB xlsxファイル] 

※添付書類は下記一覧表をご確認のうえ、添付漏れのないようお願いいたします。

　地域密着型サービス事業・居宅介護支援事業　更新申請添付書類一覧.pdf [108KB pdfファイル] 

　介護予防・日常生活支援総合事業　更新申請添付書類一覧.pdf [84KB pdfファイル] 

 

 変更届出

 指定を受けた内容に変更が生じた場合、事後10日以内に必要書類を福祉課高齢者支援班へ提出して下さい。

地域密着型サービス事業・居宅介護支援　変更届出書（様式第4号） [23KB xlsxファイル] 

介護予防・日常生活支援総合事業　変更届出書（様式第3号） [17KB xlsxファイル]  

※添付書類は下記一覧表をご確認のうえ、添付漏れのないようお願いいたします。

　 介護サービス事業（共通）　変更届添付書類一覧.pdf [89KB pdfファイル] 

 

 廃止（休止）届出

 事業を廃止（休止）しようとする場合は、廃止（休止）予定日の1ヶ月前までに必要書類を福祉課高齢者支援班へ提出して下さい。

地域密着型サービス事業・居宅介護支援　廃止・休止届出書（様式第5号） [24KB xlsxファイル] 

介護予防・日常生活支援総合事業　廃止・休止届出書（様式第4号） [15KB xlsxファイル] 

 

再開届出 

休止していた事業を再開する場合は、事後10日以内に必要書類を提出して下さい。

地域密着型サービス事業・居宅介護支援　再開届出書（様式第6号） [21KB xlsxファイル] 

介護予防・日常生活支援総合事業　再開届出書（様式第5号） [14KB xlsxファイル] 

 【添付資料】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）

 

 付表及び参考様式

  付表 

 ※該当する施設の付表を添付してください。

【地域密着型サービス事業・居宅介護支援事業】　　　　　

付表2-1　認知症対応型通所介護事業所（単独型） [23KB xlsxファイル] 

付表3　小規模多機能型居宅介護事業所 [32KB xlsxファイル] 

付表4　認知症対応型共同生活介護事業所 [23KB xlsxファイル] 

付表9　地域密着型通所介護事業所 [19KB xlsxファイル] 

付表10　居宅介護支援事業所 [21KB xlsxファイル] 

付表11　介護予防支援事業所 [21KB xlsxファイル] 

【介護予防・日常生活支援総合事業】

付表1-1、1-2　訪問介護相当サービス事業所 [27KB xlsxファイル] 

付表2-1、2-2　通所介護相当サービス事業所 [35KB xlsxファイル] 

 

  参考様式

 参考様式1（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表） [17KB xlsxファイル] 

参考様式2（管理者経歴書） [17KB xlsxファイル] 

参考様式3（平面図） [12KB xlsxファイル] 

参考様式4（設備等一覧表） [12KB xlsxファイル] 

参考様式5（利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要） [11KB xlsxファイル] 

参考様式6（介護保険法各条項の規定に該当しない旨の誓約書）※該当する事業の様式を使用してください。

6-1地域密着型サービス事業（法第78条の2第4項） [26KB docxファイル] 

6-2地域密着型介護予防サービス事業（法第115条の12第2項） [29KB docxファイル] 

6-3居宅介護支援事業（法第79条第2項） [26KB docxファイル] 

6-4介護予防・日常生活支援総合事業（法第115条の45の5第2項）.docx [21KB docxファイル] 

参考様式7（当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧） [11KB xlsxファイル]