様式第1号(第7条関係)

亘理町木造住宅耐震改修工事助成事業申込書

年　　月　　日　　

　亘理町長　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　

　　　　　年度において、亘理町木造住宅耐震改修工事助成事業を下記のとおり実施したいので、関係書類を添えて申込みます。
記
1　地名地番
2　建設時期　　　　明・大・昭　　　年　　　月
3　面積　　　　1階　　　　m2、2階　　　　m2、3階　　　　m2、計　　　　m2
4　耐震診断実施時期　　　　　　　　　年　　　月
5　設計及び耐震改修工事実施時期(予定)
　(1)　設計期間　　　　　　年　　月～　　　　年　　月
　(2)　工事期間　　　　　　年　　月～　　　　年　　月
　(採択条件)以下の補助対象チェック表のすべての項目を満たすことが条件となります。
　　　　　　事前に該当するチェック項目の□にレ点を付けて確認してください。
□　昭和56年5月31日以前に着工された戸建て住宅
□　在来軸組構法(太い柱や垂れ壁を主な耐震要素とする伝統的構法で建てられた住宅を含む)又は枠組壁構法による木造平家建　から木造3階建てまでの住宅
□　次のいずれかであること(該当するものに○を付けてください)
　　　　1　上部構造評点1.0未満で、これを改善
　　　　2　重大な地盤・基礎の注意事項があり、これを改善
　　　　3　上部構造評点1.0未満で「地盤・基礎の注意事項」があり、その両方を改善

□　次のいずれかであること(該当するものに○を付けてください)
　　　　1　対象住宅の所有者が行う耐震改修工事
　　　　2　対象住宅の所有者が行う省エネ基準に適合する建替え工事

□　過去に、木造住宅耐震改修工事助成事業補助金交付要綱に基づく耐震工事(設計費及び工費、工事監理費に要する費用に限る。)の助成を受けていない住宅	
　(添付書類)　　(1)木造住宅耐震一般診断結果報告書の写し
　　　　　　　　(2)耐震改修計画書の写し