様式第4号(第10条関係)

　亘理町クリーンエネルギー自動車導入促進事業補助金請求書

年　　月　　日　

　亘理町長　　　　　　　　　　殿

申請者住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で交付決定の通知がありました亘理町クリーンエネルギー自動車導入促進事業補助金を下記のとおり請求します。
　補助金の支払いについては、下記の口座名義人の預金口座へ振込を依頼します。

記

請求金額	　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　円	

　補助金の振込先
金融機関名	銀行・農協　　　　　　　　本店・支店
信用金庫　　　　　　　　　支所	
　　預金種類	普通・当座　　　　　店コードNo	
口座番号	　	
口座名義人	フリガナ	
		
・振込できる口座は、申請者本人の口座に限ります。

　添付書類
　(1)　振込口座通帳等の写し(口座番号・支店名・名義人が確認できるもの)
  (2)  ゆうちょ銀行の場合は、振込用口座番号７桁を記載する。