様式第1号(第5条関係)
添付書類	□保険証（子ども）　□同意書（転入者）　□付加給付	事由		該当日	  年　　月　　日　	
※
処理事項	受給資格適否	適　・　否	(否の理由)
	
	受給者証番号	　	附加給付	有　・　無	
子 ど も 医 療 費 受 給 資 格 登 録 (更 新) 申 請 書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　 月  　日
　亘理町長　  殿
住所　亘理町　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　      　       	
保護者	フリガナ

氏　       名	　　 	※	電話番号	（　　　）	
			
	生年月日	S ・ H　　　 年　　　月　　　日	
	住所	□申請者と同じ場合は☑
亘理町
	子どもとの続柄		
	職業		勤務先		
子ども	フリガナ

氏         名		※	性別

男・女	生年月日
H ・ R　 　　年　　　月　　 日	
		　				
	住所	□申請者と同じ場合は☑
亘理町
		
加入医療保険	保険者名称		
	記号・番号		
	被保険者　
　　　　氏名
世帯主　		
	事業所の名称		電話番号		
	事業所所在地	　	
　上記の者の子ども医療費助成について下記口座へ振込されることを承諾します。	
振込希望
金融機関	銀行　　　　　　支店
農協　　　　　　支所	口座
番号		口座
名義		
※金融機関支店コード					―　 ―				
(注)1　※処理事項欄は記入する必要はありません。
　　2　申請の年の1月1日において他の市町村に住所を有していたときは、子ども医療費助成に関する同意書を
       添付してください。
　　以後の登録更新時において、自動更新を依頼するとともに、亘理町の保有する公簿等により
所得状況等更新申請に必要な事項を調査することを承諾します。
　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　	

附 加 給 付 に 関 す る 証 明
　当事業所において、本児童の医療費に係る被保険者に対する附加給付は次のとおりです。
1　なし
2　あり
　(下欄へ給付規定等の内容を記載)	
　上記のとおり相違ないことを証明します。
　　　令和　　年　　月　　日

事業所名または健康保険組合名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号